La salud ósea es un componente esencial en la calidad de vida de las personas, particularmente en etapas avanzadas. El tejido óseo, más allá de su función estructural, participa en múltiples procesos metabólicos y hormonales. Su mantenimiento depende de la homeostasis entre resorción y formación ósea, procesos mediados por osteoclastos y osteoblastos, respectivamente. Las alteraciones en este equilibrio producen patologías osteometabólicas como la osteoporosis, las cuales representan un reto clínico creciente ante el envejecimiento poblacional.
El hueso es un tejido dinámico que experimenta una remodelación continua mediante unidades multicelulares de remodelado óseo (URO). Este proceso implica la eliminación del hueso envejecido por resorción y su reemplazo por tejido nuevo. La densidad mineral ósea (DMO) y la integridad estructural del esqueleto se mantienen gracias a la interacción de factores hormonales, mecánicos, nutricionales y genéticos (Tabla 1).
Fisiología de la remodelación ósea
La remodelación ósea es un proceso cíclico que consta de fases secuenciales: activación, resorción, reversión y formación. Este ciclo se completa en un período de 3 a 6 meses, con predominando la fase formativa sobre la resortiva.
Durante la fase de resorción, los osteoclastos degradan la matriz mineralizada mediante la secreción de ácido clorhídrico y enzimas lisosomales. Su activación está mediada por la interacción RANKL-RANK. El contacto entre osteoblastos y osteoclastos permite que RANKL (producido por los osteoblastos) se una a RANK (en osteoclastos), estimulando la diferenciación y fusión de precursores osteoclásticos, prolongando su supervivencia e inhibiendo su apoptosis.
Además, los osteoblastos secretan osteoprotegerina (OPG), un receptor soluble que compite con RANK por RANKL, inhibiendo la diferenciación y activación de los osteoclastos.
Una vez finalizada la resorción, comienza el proceso de formación modulado por la via Wnt/β-catenina, en la cual los osteoblastos sintetizan matriz osteoide y dirigen su mineralización. Algunos se diferencian en osteocitos, células mecanosensoras que coordinan la respuesta del hueso al estímulo mecánico y regulan la formación ósea mediante la secreción de esclerostina.
Todos estos procesos se encuentran altamente regulados por diversas hormonas y estímulos:
- El estímulo mecánico: suprime la expresión de esclerostina, potenciando la acción anabólica de Wnt.
- PTH (parathormona): en exposición crónica, favorece la expresión de RANKL e inhibe OPG, aumentando la osteoclastogénesis y en consecuencia la resorción ósea. En cambio, su administración intermitente, estimula la formación ósea al modular la actividad de osteoblastos y suprimir la expresión de esclerostina.
- Estrógenos: aumentan la secreción de OPG. Su deficiencia da como resultado una disminución en la expresión de OPG, mientras que la terapia estrogénica la previene.
- Vitamina D: regula la homeostasis del calcio y fósforo, aumenta la absorción intestinal y disminuye la excreción renal de estos iones. A nivel óseo en situaciones de hipocalcemia induce la expresión de RANKL en osteoblastos, lo que potencia la osteoclastogénesis en sinergia con la hormona PTH.
- Otros reguladores: incluyen IGF-1 y TGF-β, los cuales favorecen la proliferación osteoblástica y la supervivencia de los osteocitos.
En condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre estos procesos, sin embargo, cuando ocurre un desacoplamiento por predominio de la resorción se produce pérdida de masa ósea dando origen a patologías como la osteopenia u osteoporosis.
El laboratorio en el metabolismo óseo
El papel del laboratorio en la evaluación del metabolismo óseo comienza con estudios básicos que comprenden hemograma, hepatograma, marcadores de función renal y niveles de calcio y fósforo en sangre y excretados por orina. El dosaje de PTH y vitamina D como reguladores de recambio óseo sumado a otras hormonas como TSH, cortisol, andrógenos y estrógenos permiten excluir causas secundarias de osteoporosis. También es posible evaluar marcadores bioquímicos de remodelado óseo, que aportan información del ritmo de recambio óseo. Estas determinaciones analíticas miden enzimas sintetizadas por osteoblastos u osteoclastos, o productos generados durante los procesos de resorción o formación y que se liberan a la circulación ofreciendo un análisis dinámico y global.
Formación ósea:
Para la evaluación de la actividad formadora de hueso existen varias determinaciones, entre las más utilizadas se encuentran:
- P1NP (Propéptido amino terminal de procolágeno tipo 1): La matriz orgánica del hueso está constituida en un 90 % por colágeno tipo I. Durante el proceso de formación de la matriz orgánica se liberan péptidos carboxi y amino terminal del procolágeno que pasan al torrente sanguíneo. Si bien el colágeno tipo 1 no es específico del hueso es el tejido que presenta mayor remodelamiento por lo cual sus propéptidos reflejan la actividad total de formación ósea.
- Osteocalcina: Es la proteína no colágena más importante de la matriz ósea, a diferencia del colágeno es específica del hueso y la dentina. Se encuentra elevada en situaciones de recambio óseo acelerado, sin embargo, se debe tener en cuenta que al ser eliminada por vía urinaria sus niveles se encontrarán aumentados en situaciones de insuficiencia renal.
- Fosfatasa alcalina ósea (FAO): Presente en la membrana de los osteoblastos, se eleva cuando el remodelado se encuentra aumentado. Presenta baja variabilidad metodológica y biológica.
Resorción ósea:
A excepción de la fosfatasa ácido resistente 5b (TRAP5b) la mayoría de los marcadores de resorción son productos de degradación del colágeno. Como marcadores de este proceso que se utilizan en la actualidad podemos nombrar los siguientes:
- C-Telopéptido (Beta cross laps o CTX): Corresponde al extremo carboxilo terminal del colágeno degradado por la catepsina K. Es el marcador de resorción ósea más sensible y específico.
- Deoxipiridinolinas: Enlaces cruzados del colágeno tipo I, excretados en orina. Se han desplazado en uso clínico frente a CTX y NTX por menor especificidad
Grupos de pacientes en los que se recomienda evaluar la salud ósea
Diversas guías internacionales, como las de la International Osteoporosis Foundation (IOF) y el American College of Physicians (ACP), recomiendan estudios en los siguientes grupos de riesgo:
1. Mujeres postmenopáusicas ≥65 años y hombres ≥70 años
A partir de la sexta década, la pérdida ósea relacionada se acelera, especialmente en mujeres postmenopáusicas por deprivación estrogénica. En hombres, el envejecimiento reduce gradualmente los niveles de testosterona y aumenta el riesgo de fragilidad ósea.
2. Mujeres postmenopáusicas <65 años y hombres <70 años con factores de riesgo
- Historia familiar de fractura de cadera.
- Índice de masa corporal <20 kg/m².
- Uso prolongado de glucocorticoides
- Consumo crónico de tabaco o alcohol.
- Enfermedades inflamatorias crónicas (AR, EII, lupus).
- Hiperparatiroidismo o hipogonadismo.
Estos factores contribuyen al incremento del recambio óseo, pérdida de masa ósea y microdeterioro de la arquitectura trabecular.
3. Pacientes con fractura por fragilidad después de los 50 años
Una fractura por fragilidad (columna, cadera, antebrazo, húmero proximal) indica osteoporosis clínica siendo predictoras de futuras fracturas mayores.
4. Pacientes con enfermedades o tratamientos que alteran el metabolismo óseo
- Hipertiroidismo o hipotiroidismo no controlado.
- Insuficiencia renal crónica
- Diabetes mellitus
- Trastornos de la absorción intestinal
- Tratamiento con anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital).
- Inhibidores de aromatasa o análogos de GnRH.
- Quimioterapia.
Estas condiciones alteran el equilibrio entre resorción y formación ósea, ya sea por disfunción hormonal, déficit de vitamina D o toxicidad directa sobre células óseas.
5. Pacientes previo a terapia antirresortiva o anabólica y post tratamiento
Antes de iniciar tratamiento con bisfosfonatos, denosumab o análogos de PTH, es esencial una evaluación basal para establecer riesgo de fractura y monitorear respuesta terapéutica. Durante el mismo se sugiere evaluar Beta cross laps cada 3-6 meses y controlar los niveles séricos de calcio y vitamina D previo a la administración de cada dosis.
El Denosumab es un anticuerpo monoclonal anti-RANKL que inhibe selectivamente la resorción ósea. Su suspensión sin transición adecuada puede desencadenar un efecto rebote con incremento abrupto en la actividad osteoclástica y riesgo elevado de fracturas vertebrales múltiples.
6. Pacientes con sospecha de osteoporosis secundaria
- Osteoporosis precoz (<50 años).
- Fracturas recurrentes sin causa aparente.
- Pérdida significativa de estatura (>4 cm).
Conclusión
La homeostasis ósea depende de un equilibrio dinámico entre formación y resorción ósea, controlado por una red compleja de factores hormonales, moleculares y mecánicos. El monitoreo con biomarcadores y densitometría ósea permite optimizar estrategias terapéuticas, especialmente en pacientes bajo tratamiento con fármacos como denosumab.
Para mayor información o consultas:
Área Endocrinología
Bioq. esp. Susana Estévez
endocrinologia@
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